"Mammografi bör bli individuellt anpassad." SvD Debatt

Det svenska mammografiprogrammet behöver uppdateras och bör skräddarsys utifrån varje kvinnas sammantagna risk för bröstcancer, skriver Susanne Dieroff Hay, ordförande Bröstcancerförbundet; Sophia Zackrisson, överläkare och universitetslektor samt Per Hall, överläkare och professor i strålningsepidemiologi.

Det svenska mammografiprogrammet var banbrytande och har sedan det infördes på 90-talet bidragit till att överlevnaden i bröstcancer har fördubblats. Nu, två decennier senare, visar svensk forskning och ny kunskap att det är hög tid att uppgradera till bröstcancerscreening 2.0. Vi vill att det införs nya rutiner där undersökningen skräddarsys utifrån varje kvinnas sammantagna risk för bröstcancer och att kvinnor med täta bröst screenas med bättre lämpade metoder än idag. Vägen framåt för tidig upptäckt av bröstcancer är individanpassad screening.

Världens första studier av effekten av mammografiscreening genomfördes i Sverige på 70-talet. Det visade sig att den cancer som upptäcktes hos en kvinna som genomgått mammografiscreening diagnostiserades tidigare i förloppet och därför oftare var botbar. Successivt infördes mammografiscreening i Sverige och sedan mitten av 90-talet kallas alla kvinnor i åldersgruppen 40-74 vartannat år. Idag upptäcks 2 av 3 tumörer via screeningen och överlevnaden i bröstcancer har fördubblats bland kvinnor som deltar i screeningprogrammet. Den siffran skulle kunna vara ännu högre om alla gick när de kallades. Idag väljer var femte kvinna att avstå sin mammografiundersökning. Det är därför fortsatt viktigt att informera om mammografi och tidig upptäckt av bröstcancer.

Men även om alla kvinnor gick på sin mammografi skulle vi ändå ha fortsatta utmaningar att upptäcka alla bröstcancrar tidigt. Risken för bröstcancer påverkas av en mängd faktorer och bröst med tät körtelvävnad är mer svårundersökta än andra. Låt oss fördjupa oss i fenomenet täta bröst. Brösttätheten utgörs av bröstkörtelvävnad och bindväv. Bindväven och körtelvävnaden är vit på en mammografibild. Det svarta på en mammografibild är fettvävnad. Täta bröst gör det både svårare att hitta eventuella tumörer på mammografibilderna och försenar därmed diagnosen. Samtidigt växer tumörer ofta i körtlarna.

Från vänster ett bröst med låg mammografisk täthet, till höger ett bröst med mycket hög täthet.

I Sverige har drygt 40 procent av kvinnorna mellan 40-74 år täta bröst, dvs som de två bilderna längst till höger och omkring 10 procent av dessa kvinnor har mycket täta bröst. Risken för bröstcancer är 4-6 gånger större för kvinnor med mycket täta bröst som på bilden längst till höger i jämförelse med kvinnor med mycket låg täthet som på bilden längst till vänster.

Problematiken med täta bröst måste tas på största allvar och kvinnor med täta bröst måste följas upp med bättre lämpade metoder. I USA är det i 39 av 50 delstater lag på att informera kvinnor om brösttäthet. Dessvärre sker ingen tillfredsställande uppföljning utan dessa kvinnor måste själva ta reda på vad de ska göra åt det. Det är inte en väg att gå. Kvinnor med täta bröst och hög risk måste självklart erbjudas ytterligare hjälp.

I Sverige pågår vetenskapliga studier på screeningmetoder för effektivare undersökning av täta bröst. Forskning visar att tomosyntes, att likna vid en skiktröntgen av bröstet, skulle vara en bättre screeningmetod än mammografi. Vid Skånes Universitetssjukhus i Malmö och Lunds Universitet har forskare testat metoden på 15 000 kvinnor och resultatet visade att tomosyntes upptäcker 34 procent fler bröstcancertumörer än en vanlig mammografiundersökning. Metoden är bättre lämpad för kvinnor med täta bröst. Europeiska studier med magnetkameraundersökning av kvinnor i den tätaste kategorin visar också lovande resultat.

Det är svårt att veta varför vissa kvinnor drabbas av bröstcancer och andra inte. Det finns ett antal kända riskfaktorer: bröstcancer i familjen, genetiska förändringar, livsstil och brösttäthet. Idag finns det möjligheter att bedöma den individuella risken för bröstcancer om man lägger ihop livsstilsfaktorer och detaljerade undersökningar av mammografibilderna. Det går alltså att identifiera de kvinnor som har stor respektive liten risk att drabbas av bröstcancer. Denna nya möjlighet leder till en del frågor. Vill kvinnor veta om sin risk för bröstcancer?

Bröstcancerrapporten 2019 visar att 8 av 10 kvinnor vill ha information om sin risk för bröstcancer, och mer specifikt om de har täta bröst eller inte. Det stämmer väl överens med den större KARMA-studien som visar att 78 procent skulle vilja veta sin risk och vilka faktorer som påverkar den. Bröstcancerrapporten har också kartlagt radiologernas inställning till att uppdatera dagens screeningprogram. Över hälften (55%) av de tillfrågade radiologerna är positiva till att införa individanpassad screening. Ingen var emot att individanpassad screening införs men svarade att de inväntar nya riktlinjer från Socialstyrelsen.

Glädjande nog är redan Socialstyrelsen initierade i frågan. I april i år publicerade myndigheten utredningen ”Framtidens cancerscreening” på uppdrag av regeringen. Rapporten behandlar individanpassad bröstscreening och indikerar att flera intressenter ser ett behov av ett utvecklat individanpassat screeningprogram.

Det finns ett tydligt behov och efterfrågan efter individanpassad screening. Forskare, professionen och patientorganisationer är eniga, det är dags att ta nästa steg. För att det ska bli möjligt krävs det samarbete och insatser på fler nivåer. Vi föreslår fyra åtgärder för att förbättra och uppgradera svensk bröstcancerscreening:

1. Att Socialstyrelsen tar initiativ för att utvärdera individanpassad bröstcancerscreening.
2. Att alla kvinnor får information om sin brösttäthet efter genomförd mammografi och att kvinnor inkluderas i studier för att utvärdera kompletterande undersökningsmetoder.
3. Ökade forskningsanslag inom området tidig upptäckt i syfte att hitta effektiva screeningmetoder och möjligheter att identifiera kvinnor med hög risk.
4. Ökade resurser till de regionala mammografienheterna för införande av individanpassad screening.

Sverige var först i världen med att erbjuda kvinnor bröstscreening och har varit världsledande sedan 90-talet. Men vi kan inte leva på tidigare segrar, det är nu hög tid att ta nästa steg och åter bli världsledande inom individanpassad bröstcancerscreening.

Susanne Dieroff Hay
ordförande Bröstcancerförbundet

Sophia Zackrisson
överläkare vid Bild- och funktion, Skånes Universitetssjukhus Malmö samt universitetslektor i diagnostisk radiologi vid Lunds Universitet

Per Hall
professor i strålningsepidemiologi vid Karolinska institutet och överläkare på Södersjukhusets onkologklinik.